指南概述

• 糖尿病现状：我国成人糖尿病患病率高且呈年轻化，2型糖尿病占比大，糖尿病是ASVD独立危险因素，ASVD是糖尿病患者首要致死原因，卒中是常见结局和主要致死致残原因
• 指南目的：有效预防我国成人糖尿病患者ASCCVD（包括脑卒中、CHD及PAD）

指南主要内容

证据等级

• 参照美国糖尿病学会（ADA）2015年证据等级分级标准标注

糖尿病患者ASCCVD预防的分级

• 一级预防：预防糖尿病患者发生ASCCVD
• 二级预防：防止已发生的临床ASCCVD事件再发，降低致残率和病死率，改善生存质量

患者的ASCCVD分级决定干预方案

• 对非急性并发症糖尿病患者进行ASCCVD评估，确定预防等级并决定干预方案

个性化原则

• 依据病情、健康需求、医疗及经济条件等，与患者讨论制定个性化干预方案

ASCCVD一级预防

• 生活方式：不吸烟；控制脂肪、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪供能及膳食纤维摄入；不建议补充维生素或微量营养素；强调蔬果和全谷类摄入，限制甜食等；控制钠摄入；控制酒精摄入；每周中等强度活动≥150min，减少静坐时间，进行有氧运动和抗阻训练
• 高血压：每次随访测血压，血压升高者改日复测，推荐自我血压监测；控制收缩压＜140mmHg，部分患者可＜130mmHg，舒张压＜90mmHg，老年患者收缩压＜150mmHg，部分患者舒张压可＜80mmHg；血压＞120/80mmHg者改变生活方式，≥140/90mmHg者药物治疗；首选ACEI或ARB，不推荐ACEI合用ARB，联用加用中小剂量利尿剂或CCB，监测血肌酐、eGFR和血钾
• 血脂异常：适时筛查血脂并定期复查；不同情况设定LDL-C目标值，相应人群给予中等强度他汀治疗；可设非HDL-C为次要目标；甘油三酯升高和/或HDL胆固醇降低者强化生活方式和优化血糖控制，空腹甘油三酯≥5.7mmol/L者考虑贝特类药物；一般不推荐他汀与非他汀联合治疗，达标后TG＞2.3mmol/L者可联用非诺贝特
• 血糖管理：多数非妊娠成人HbA1c控制目标＜7％，部分患者可＜6.5％，部分患者可＜8.5％；初治患者口服降糖药首选二甲双胍，HbA1c≥9%可二联用药，特定情况首选胰岛素；已治患者两种口服降糖药不达标或超重肥胖患者三种或四种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素
• 抗血小板治疗：ASCCVD高危患者考虑阿司匹林一级预防，低危患者不推荐，中危患者临床判断，30岁以下或80岁以上人群个体化评估
• 体重：建议保持BMI在18.5 - 23Kg／㎡，超重肥胖患者适当减重
• 睡眠呼吸障碍：肥胖患者筛查，重度患者接受持续气道正压通气治疗，通过询问病史等筛查，治疗降低卒中风险

ASCCVD的二级预防

• 生活方式：无禁忌建议规律体育活动，缺血性卒中或TIA患者适当运动，残疾患者接受指导，其余同一级预防
• 高血压：目标血压＜140／90mmHg，CHD患者尽早启动ACEI或ARB，心梗患者持续使用β - 受体阻滞剂至少2年，其余同一级预防
• 血脂异常：使用高强度他汀，LDL-C目标值＜1.4mmol／L，如不能达到该目标则至少降低≥50％，其余同一级预防
• 抗血小板治疗：常规使用阿司匹林，禁忌或不耐受者用氯吡格雷替代，一般不推荐联合使用，特定情况双联抗血小板治疗，非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者用抗血小板药，服用阿司匹林仍卒中患者缺乏治疗证据
• 血糖管理：一般控制目标HbA1c＜7.5％，宽松目标HbA1c＜8.5％，其余同一级预防
• 体重：减重对近期缺血性卒中或TIA肥胖患者益处不明确，其余同一级预防
• 睡眠呼吸障碍：缺血性卒中和TIA人群检测，合并患者接受持续气道正压通气治疗，其余同一级预防

指南主要观点理由简述

药物干预中高血压的控制为何排在首位

• 一级预防：强化血压控制可降低糖尿病大血管和微血管病变风险
• 二级预防或ASCCVD极高危：强化血压控制可降低CCVD发生和死亡风险，有后续效应，且缺乏降糖治疗降低死亡证据

使用他汀的重要性为何超过控制血糖

• 一级预防：他汀起效快、使用简单、卫生经济学回报高
• 二级预防或ASCCVD极高危：他汀可减少ASCCVD再发风险

二级预防或ASCCVD极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要

• 抗血小板治疗在ASCCVD二级预防中获益明确，无高质量RCT证明血糖控制的确切效应

糖尿病综合管理

控制血糖的作用

• 一级预防
  • DCCT、UKPDS后续研究：早期强化血糖控制降低微血管病变、心肌梗死及死亡风险，有后续效应，10年后ASCCVD明显降低
• 二级预防或ASCCVD极高危
  • ADVANCE研究：强化治疗降低主要微血管事件发生率，总体死亡率和大血管事件发生率无显著差异
  • ADVANCE - ON研究：血糖控制有肾脏保护后续效应，但未降低死亡
  • ORIGIN研究：两组ASCCVD事件发生率无差异
• 微血管并发症的重要性
  • 一级预防：严格控制血糖预防微血管并发症
  • 二级预防或极高危：安全合理控糖降低微血管并发症

胰岛素的地位

• 一级预防：UKPDS亚组分析未发现胰岛素改善预后优于口服降糖药
• 二级预防或ASCCVD极高危
  • DIGAMI1研究：胰岛素强化降糖组生存时间增加
  • DIGAMI2研究：各组间非致命性心肌梗塞复发率或卒中发病率无显著差异
  • ORIGIN及后续研究：胰岛素与OHA的ASCCVD事件发生率无差异，胰岛素增加低血糖风险及体重

超重肥胖患者减重

• SOS研究：减重手术提高糖尿病缓解率，降低微血管和大血管病变风险
• 某减重手术研究：非严重肥胖患者减重达较高糖尿病缓解率，降低10年CCVD风险
• Look AHEAD研究：结果阴性，但不能否定减重作用